Manejo de las Heridas (DESBRIDAMIENTO)

MANEJO DE LAS HERIDAS

Desbridamiento.

Se define como la eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por tanto, el desbridamiento es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto clínico de la herida.

• Clases de Desbridamiento

- Desbridamiento Quirúrgico
Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento esta indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.

- Desbridamiento Mecánico
Implica el uso de apósitos húmedos - secos, como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial y de granulación.

- Desbridamiento Autolítico
Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apósitos a saber:
Apósitos de gasa húmeda con SSN al 0.9%.

- Desbridamiento Enzimático
Consiste en la utilización de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de cicatrización.

Complicaciones de las heridas

Hemorragia
Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio.

Infección
Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior.

Dehiscencia
Es una separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión.

Evisceración 
Es la protrusión del contenido de la herida. Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al igual está involucrada una nutrición deficiente.

HERIDAS

HERIDA 

Se define como la pérdida de solución de continuidad o un tejido o la separación de las  siguientes estructuras: Piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos. Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o destruidos que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función. 

TIPOS DE HERIDAS 

Según la integridad de la piel. 

• Herida Abierta:

Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con objeto

cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica, venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.

• Herida Cerrada: 

Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo, fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura ósea o desgarro visceral. 

De acuerdo a la gravedad de la lesión. 

• Herida Superficial 

Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la superficie cutánea. Por ejemplo. Abrasión o quemadura de primer grado. 

• Herida Penetrante 

Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo heridas por arma de fuego o puñalada. 

De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación. 

• Herida Limpia: 

Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas.

• Herida Limpia/ Contaminada: 

Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea. Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección va del 5 al 10%. 

• Herida Contaminada:

Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal, aquí también se incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con mas de 4 horas de evolución, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%. 

• Herida Infectada Sucia 

Se trata de heridas traumáticas más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infección es >25%. 

Clasificación de las Fracturas

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA 

Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad  de un hueso para fracturarse por una lesión única se relaciona no sólo con su módulo de elasticidad y sus propiedades anisométricas, sino también con su capacidad de energía 

FRACTURAS HABITUALES 

El factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una  fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las más frecuentes, su gravedad y pronóstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal. 

FRACTURAS POR INSUFICIENCIA Ó PATOLÓGICAS 

En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad ósea. Pueden deberse a procesos  generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades óseas fragilizantes constitucionales ó metabólicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastásicos, ó procedimientos iatrogénicos que debiliten un área circunscrita de hueso. 

FRACTURAS POR FATIGA Ó ESTRÉS  

La fractura es el resultado de solicitaciones mecánicas repetidas. 

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN 

FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO 

Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. 

FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO

Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar de la siguiente forma:

FRACTURAS POR COMPRESIÓN 

La fuerza actúa en el eje del hueso, suele afectar a las vértebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximándose el sistema horizontal 

FRACTURAS POR FLEXIÓN

La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad ósea están sometidos a compresión, mientras que la convexidad está sometidos a distracción. Y como el tejido óseo es menos resistente a la tracción que a la compresión, se perderá cohesión en el punto de convexidad máxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido óseo. Al sobrepasar la línea neutra puede continuar en un trazo único o dividirse en la zona de concavidad, produciéndose la fractura en alas de mariposa

FRACTURA POR CIZALLAMIENTO 

El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto, originándose una fractura de trazo horizontal. 

FRACTURA POR TORSIÓN 

La torsión se define como la deformación de un objeto como  resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. También puede definirse como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas. 

FRACTURAS POR TRACCIÓN 

Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto. Son los 

arrancamientos y avulsiones

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS 

A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: 

- Un mayor riesgo de infección 

- Reducción del potencial de consolidación ósea 

- Modificación de las posibilidades terapéuticas 

La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior. 

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN 

Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir: 

FRACTURAS INCOMPLETAS: 

La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: 

- Fisuras. Que afecta a parte del espesor 

- Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión en huesos flexibles(niños). La solución de continuidad 

se produce en la superficie de tensión, pero no progresa.

- Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen  en zonas de unión metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresión del eje vertical 

FRACTURAS COMPLETAS 

Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir: 

- Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay desplazamiento 

- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineación de los fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser: 

- Según el eje longitudinal: Acabalgamiento  Diástasis Rotación ó decalaje 

- Según el eje transversal: Desviación lateral Desviación angular 

- Fractura conminuta. En las que existe más de un trazo de fractura. 

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD 

ESTABLES: 

trazo transversal u oblicuo, menor de 45º. 

INESTABLES 

Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano de fractura. 

Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son fracturas de 

Medicamentos para el Botiquin de Primeros Auxilios

Analgésicos

El botiquín de primeros auxilios debe contener principalmente analgésicos, calmantes para aliviar el dolor, sin embargo no deben usarse indiscriminadamente porque por su acción puede ocultar la gravedad de una lesión.

Los principales analgésicos que se utilizan son de ácido acetilsalicílico y acetaminofen que en el mercado, puede encontrarse con diferentes nombres comerciales, estos también son antipiréticos (bajan la fiebre).

Acetaminofen:

Analgésicos comercialmente llamados focus, dolex, apamide, trilum, winadol, compofen, tylenol.

Las precauciones que se deben tener para su administración son las siguientes:

• Administrar siempre con agua, nunca con café, gaseosa o bebidas alcohólicas.
• No se debe administrar a personas con anemia, lesiones renales y hepáticas.

Ácido acetilsalicílico (Aspirina):

Analgésicos conocidos comercialmente como aspirina (adultos-niños), mejoral (adultos-niños), asawin (adultos-niños), bufferin, rhonal, ascriptin, son sustancias con capa enterica que evitan molestias a nivel gástrico.

Para administrar estos analgésicos o calmantes se debe tener las siguientes precauciones:

• Administrar siempre con agua ; nunca con bebidas alcohólicas
• No administrar a personas con problemas gástricos (úlceras)
• No administrar a personas que sangran con facilidad (hemofílicos)
• No administrar durante el embarazo, tanto la madre como hijo corren riesgo, porque se afecta el mecanismo de coagulación.
• No administrar a personas con problemas renales.
• No administrar a personas con historia de alergia a este medicamento.

Sobres de suero oral

Es indispensable tenerlos ya que, además de administrarse en casos de diarrea para evitar complicaciones de ésta, también resulta útil para administrar en casos de quemaduras hemorragias o en cualquier situación que la víctima presenta deshidratación, evitando así que entre en shock.

Antihistamínicos

No es un medicamento esencial en la dotación del botiquín. Los antihistamínicos están indicados para personas que presentan reacción alérgica grave a las picaduras de insectos y se encuentren lejos de un centro sanitario mientras se traslada para la atención médica.

Estos medicamentos tiene como efectos secundarios; sedación, somnolencia, disminución de los reflejos. No debe mezclarse con licor porque produce mareo, incoordinación, visión borrosa, visión doble, nauseas, vomito, dolor de cabeza.

Están contraindicados cuando haya hipersensibilidad a los antihistamínicos, durante el embarazo y lactancia.

Se consigue en tabletas (antigripales, clorotrimetron, fenergan, benadryl) y en crema para la picadura de insectos (caldryl).

Fracturas

Introducción 

Se denomina fractura a la rotura de un hueso o bien a la discontinuidad del tejido óseo (fisura). Los mecanismos capaces de producir fracturas son de dos tipos, uno directo que localiza la fractura justo en el punto de impacto del traumatismo y otro indirecto, fracturando a distancia del punto de impacto.  Existen distintos tipos de fractura, pero que carecen de interés desde el punto de vista del socorrismo, pues la sintomatología será común y el diagnóstico diferencial se realizará a través del estudio radiológico. No obstante, de forma general, podemos clasificar a las fracturas en dos familias: las  abiertas o complicadas, de especial gravedad ya que el hueso roto rasga la piel produciendo heridas y posibles hemorragias; y las cerradas o simples,  menos graves, cuando no existe herida.

Síntomas y signos

De forma general, se puede sospechar la existencia de una fractura si el accidentado presenta varios de los siguientes síntomas/signos locales (dolor  intenso que aumenta con la palpación, impotencia funcional, hinchazón y amoratamiento, deformidad más o menos acusada y/o acortamiento de una extremidad, existencia de una herida con fragmentos óseos visibles) o generales que son el reflejo de la existencia de una hemorragia o las repercusiones de los fenómenos de dolor (taquicardia, palidez)

Actuación

1. Evitar movilizaciones (propias y del herido).
2. Exploración:

• Evaluación primaria: signos vitales.
• Evaluación secundaria, preguntando por sensaciones, dolor, posibilidad de movimiento, comparación de extremidades, acortamiento de las mismas, deformidades. 

1. Valorar los pulsos distales (radial o pedio), para descartar la existencia de hemorragias internas.
2. En el caso de una fractura abierta, aplicar sobre la herida apósitos estériles.
3. Inmovilización
4. Tapar al paciente (Protección térmica)
5. Evacuación, manteniendo el control de las constantes vitales y vigilando el acondicionamiento de la fractura.

Inmovilización

Las razones para inmovilizar son múltiples. Si se consigue evitar el movimiento del hueso y de la articulación, conseguiremos:

• Prevenir o minimizar las complicaciones por lesión de estructuras vecinas como pueden ser los músculos, los nervios y los vasos sanguíneos.
• Evitar el cambio en la estructura de la fractura (de incompleta a completa, de cerrada a abierta).
• Reducir el dolor.
• Evitar el shock.

Para inmovilizar una fractura se deberán seguir las siguientes recomendaciones:

• Tranquilizar al accidentado y explicarle previamente cualquier maniobra que tengamos que realizar.
• Quitar todo aquello que pueda comprimir cuando se produzca la inflamación (anillos, brazaletes)
• Inmovilizar con material (férulas) rígido o bien con aquel material que una vez colocado haga la misma función que el rígido (pañuelos  triangulares).
• Almohadillar las férulas que se improvisen (maderas, troncos).
• Inmovilizar una articulación por encima y otra por debajo del punto de fractura.
• Inmovilizar en posición funcional (si se puede) y con los dedos visibles.
• Nunca reducir una fractura (no poner el hueso en su sitio).
• Evacuar siempre a un centro hospitalario.

Tratamiento de Quemaduras especificas

QUEMADURAS POR ÁCIDOS.

Nítrico, Sulfúrico, Clorhídrico, Acético, Formol

Muy dolorosas.

Aspecto eritematoso en las superficiales ó aspecto de escara seca (con aspecto de piel curtida,

de color amarillo negruzco.) en las profundas.

Tratamiento:

• Agua abundante durante al menos 10 min.
• Solución diluida de bicarbonato sódico.

QUEMADURAS POR ALCALIS.

Desengrasadores de hornos. Cal. Fertilizantes. Cemento. Sosa. Potasa.

El mecanismo lesivo consiste en una deshidratación celular y saponificación de la grasa subcutánea. Las lesiones son de aspecto blando, pastosas. No forman escaras, por lo que el cáustico puede seguir actuando en profundidad. El dolor es más leve y más tardío que las producidas por ácidos. Mayor destrucción tisular y menor daño inmediato que los ácidos.

Tratamiento: 

• 
  
• Agua (a ser posible, acidulada con vinagre ó ácido fosfórico) 1 hora.
• Si la quemadura es por sodio ó potasio metálico está contraindicado el lavado con agua, y será tratado con aceites vegetales

QUEMADURAS POR FÓSFORO

Quemadura por Fósforo
Blanco

Militares. Explosivos. Pirotecnia. Insecticidas. Fertilizantes.

El fósforo inorgánico a 34º C entra en ignición espontánea produciendo quemaduras de tipo térmico y químico.

Tratamiento:

• Agua de forma continua y abundante (inmersión si fuera posible).
• Retirar el fósforo sobrante de la piel (es muy tóxico a nivel hepático, renal y cardiaco)
• Forzar la diuresis usando hidratación y diuréticos osmóticos.

QUEMADURAS POR EXTRAVASACIÓN.

Nos referimos a lesiones yatrogénicas ocurridas como consecuencia de extravasación de un determinado tipo de sustancias administradas de forma intravenosa, tales como:

Drogas.
Agentes osmóticos - soluciones hipertónicas. (Gluconato cálcico, Contrastes, Dextrosa 10%).
Sustancias que generan isquemia - (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina).
Citotóxicos directos - (Doxorrubicina).

La lesión inicial mas frecuente es la presencia de un área enrojecida. También nos podemos encontrar con escaras e incluso flictenas

Tratamiento:

• Retirada de la vía intravenosa
• Colocación de compresas frías.
• Desbridar e injertar si la profundidad indicara la imposibilidad de una cicatrización espontánea
• Según algunos autores podría ser útil la colocación de paños calientes e incluso el uso de numerosos antídotos